【별지 제1호 서식】

인권침해 신고서
신고자	성명		소속		직급
신고사항
피해일시 및 장소
피해자 (침해를 받은 사람)
피신고인 (침해를 한 사람)
침해내용		※6하원칙에 따라 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 또는 증인 유무 등을 기록
20 . . . 신고자 (서명)